在「驗毒出包」之後，台灣毒物檢驗與司法體系如何自我除錯

前言： 2021年12月14日，媒體發布獨家報導，指出高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱「高醫」）出現大規模毒品檢驗異常事件，掀起了極大社會輿論浪潮。這起被以「高醫事件」稱呼的事件，不僅促成了台灣司法史上首起由司法單位發動的系統性回溯除錯行動，也帶來了些許的除錯與糾錯機制。 關於本起事件為何出錯、如何糾錯，詳請先閱讀冤冤相報第214期〈77件毒品誤驗、22起再審改判：「高醫事件」如何引發史上第一起系統性糾錯行動 〉。

訪談｜王旻琇、柯昀青
孟嘉美、邱雯琪
撰文｜王旻琇、柯昀青
孟嘉美、邱雯琪
編輯｜羅士翔

 

2022年8月，隨著媒體鎂光燈消散、個案救濟也告一段落之後，如何避免未來再次發生類似高醫事件的系統性毒品鑑定錯誤，成為下一個重點。

 

除錯

2022年9月14日，距離檢驗異常事件中所引發的最後一起案件，獲再審改判無罪不到一個月，監察院發布針對高醫事件的調查報告，除了再次清查、核對涉及案件總數¹之外，也要求我國應儘速確立毒品機構管理的主責機關、應確保毒品檢驗機構能跟上新興毒品的新增與變化、更應強化我國跨機關的橫向聯繫機制，如此才可能從源頭避免類似錯誤再次發生，並在檢驗異常系列事件發生時，能及早察覺、即時介入²。

雖然監察院也在這份調查報告中明確提及，臺高檢應協助、監督「追究」高醫的契約責任，以及受害人請求刑事補償後所衍生的「向該醫院求償等問題」³，但就我們所知，實際上各地院檢並沒有對高醫進行求償，最關鍵原因可能在於追究高醫的責任，未必有助於避免類似錯誤再次發生。

（一）檢驗的侷限

高醫事件的源頭在於遇到Pentylone與Eutylone這兩個同分異構物的新興毒品。不過，遇上同分異構物，並不是檢驗錯誤的唯一理由，因為同一時期的法醫所，就順利辨別出二者差異。

真正讓高醫在這場「辨認雙胞胎選手」的競賽中敗下陣來的，有兩個原因。其一，是因為高醫當時僅用了「一般」規格的檢驗方法——只做單一檢驗方法、只選用了一般長度的層析管柱、又只設定了一般的m/z值掃描範圍，結果就是，電腦半自動比對時無法準確辨別這對「特別」相似的雙胞胎。其二，則是因為高醫收檢體的時候，並未購置Eutylone的標準品，既然資料庫中缺乏圖譜、也未建置檢測方法，結果就是，實驗室無法察覺出比對錯誤，並阻止錯誤的檢驗報告進入司法體系。

然而，雖然高醫使用的檢驗方法與儀器條件是「一般」設定，但仍然是合理的，畢竟並不是每個民間檢驗單位都有必要負擔「高規格」的檢驗成本。正如法醫所的劉秀娟所說，假若檢驗目標很明確，也沒有需要「廣篩」，那麼選用能夠檢出特定目標的檢驗方法與儀器設定，就很足夠。而高醫在收檢當下並未購置Eutylone的標準品一事，也未違反高醫受委託檢驗時所簽署的契約內容，因為起初受託檢驗的毒品種類共73項，確實不含Eutylone——既然不含，那麼沒有購置該項的標準品，何錯之有。

換言之，就結果論而言，高醫確實發出了錯誤的鑑驗報告，而這些報告也確實影響了數十位被告，但這些錯誤，卻很難說是高醫在實驗上真的「有所違失」。誠如高醫在事件曝光當日所召開的記者會上所形容，這起事件實際上「是檢驗的侷限性」⁴，而不僅只是人為的疏失或錯判。

對此，從頭到尾參與專案清查小組工作的臺灣高等檢察署檢察官古慧珍也相當認同。她在訪談時就幾度提到，在自己暸解事件的來龍去脈、逐步釐清出錯的理由後，一直覺得高醫實在「很冤枉」：

其實我們也一直覺得高醫很冤，畢竟它之前被委託的時候，真的就不包括這一項第三級毒品。後面新增加的項目，他們也去買了標準品，並進行檢測方法的建置，只是中間那段期間就真的沒有辦法⋯⋯導致這樣的結果，也不是他們所想要的事情。

（二）關鍵時間差：體制追趕不及的新興毒品

古慧珍所說的「中間那段期間」，也就是從Eutylone成為「新科」列管物質，到檢驗機構成功購入標準品的那段時間差。而這段時間差，並不是只會出現在Eutylone與Pentylone身上，而可能出現在所有被稱之為「新興毒品」的物質上。這些物質與組成可以說是毒品世界中的「拼裝車」，而他們的「生產過程」，其實就是在結構式上出現微小變異與重組。對此，法務部法醫研究所劉秀娟找出一個結構化學式，向我們解釋道：

新興毒品有上千種，新的成分、新的組合⋯⋯只要在結構式上面，這邊改，那邊改，到處改，就會生出各式各樣不同的東西。那因為它就只是在這個小結構上面去做變化，能變的就全部都變一變，最後生產出來，一定會有些東西彼此很像。

相較於傳統毒品（例如人們已經可以琅琅上口的愷他命、安非他命、海洛因等物質），通常結構簡單、穩定，且彼此之間的差異肉眼可見，縱使缺乏標準品圖譜，受過專業訓練的毒物學專家多半都還是能夠輕易辨別。但隨著新興毒品蓬勃發展，越來越多極其相似的雙胞胎不斷出現、各自在毒品世界中流竄，也使得辨別工作變得更為挑戰。劉秀娟就譬喻說：

以前如果這個社區裡面只有四、五十個人，很明顯大家都長得不太一樣，那我們用肉眼就能看得出來說誰是誰。但在新興毒品就好像，現在我們要辨別的是世界上成千上萬人，就會碰到有人長得很像的問題。也是因為新興毒品出來之後，才會開始出現很多很多、越來越多的類雙胞胎。所以我認為，這某程度上可以說是鑑識科學新時代的挑戰。

另外一個新興毒品所帶來的挑戰，在於每種成分或組成在市場上流行與蔓延的生命週期變得極短，短到可能在國家發現它的存在、它的蔓延，並經過嚴謹程序審議、認證，將其正式列為管制物質之時，該物質在毒品市場的熱潮早已散去。

2022年5月，國立臺灣大學法醫學研究所所長翁德怡曾在一場針對高醫事件所舉行的座談會上指出，我國新興藥物認證程序曠日費時——從檢驗機構初次申請、方法開發、文件審查、績效監控、實地評鑑、審議會，到最後核定通過、完成認證，至少就需費時一年；而根據國際毒藥物報告與臺大醫院毒藥物鑑定中心該年度的分析資料觀之，許多新興毒品的流行週期大約只有一至兩年。換言之，相對於變化多端的新興藥物使用趨勢，整個毒品查緝、認證，乃至於後續的檢驗發展速度，幾乎可說是永遠都慢半拍，甚至可能因為該種物質已遭被其他物質取代，導致前置的檢驗程序形同白費工夫⁵。

回過頭來檢視本次高醫事件發生之初，或許也恰巧因為出現了這樣的時間差，以至於在2020年1月高醫受委託並簽約時，並沒有納入在一個月後才會正式「升等」成為第三級毒品的Eutylone。對此，劉秀娟就有些感嘆地說：

以前用來判斷傳統毒品的作法是沒有問題的，只是現在有很多的巧合剛好碰在一起——它們兩個就剛好很像，然後你又不知道世界上有存在的跟他很像的人，直到事件發生，大家才會知道，啊，原來有人跟他長得很像，我們再來一起來想辦法，看以後是要怎麼樣去分辨這兩個人，這才是我們後面能做的補救措施。其實我們的敵人是毒品，並不是鑑識單位。我們現在面對的是新毒品的挑戰，而新的東西，就可能有新的挑戰。

防錯

2021年12月，就在專案清查小組與毒物專家還在釐清案件總數、透過質譜圖重新研判之際，其他相關部會包括法務部、食藥署，也都各自展開檢討行動，調整與研擬後續改革措施。隨著個案救濟告一段落，監察院也於2022年9月提出調查報告，要求相關機關檢討與改善，司法院、食藥署、法務部，也持續面臨要提出對策的壓力。

究竟在高醫事件之後，我國的毒品檢驗作業在技術面與行政面，各自有何改變呢？

（一）技術面的因應：提高檢驗規格

在高醫事件發生以前，毒品鑑定相關規範，特別是當時的《毒品檢驗機構設置標準及認可管理要點》規範較為寬鬆，雖然有規定一定程序，但對於檢驗過程中應該設定的具體儀器參數與條件，並未有明確規範。

但魔鬼總是藏在細節裡。我們已經知道，檢驗時所使用的層析管柱長度、管柱類型、升溫（沖提）時間、掃描範圍等實驗條件的設定，以及整體檢驗流程中的複驗、複核機制，如果設定得宜，就都有機會一點一點地降低檢驗機構被相似物質「混淆」的風險。

對此，劉秀娟就說：「今天是高醫，明天也可能是其他機關出錯，我們必須設法讓制度在不同層級都能維持基本的正確性與穩定性。」

當然，如果要求民間鑑定機構的硬體設備、實驗耗材、實驗流程，都得要比照中央檢驗機構，耗費比現行檢驗流程三倍以上的時間、人力與費用，不僅是苛求，確實是有些不切實際。也因此，要如何能夠權衡新興毒品世代下的高風險與檢驗機構的成本考量，成為後續制度調整中，也就成為難題。

2023年，食藥署修訂《毒品檢驗機構設置標準及認可管理要點》，這是繼高醫事件後，首次針對毒品檢驗標準做出的重大制度調整。此次修訂，不僅具體納入儀器設備規格與檢驗參數的硬性要求——包括將質譜儀的掃描範圍最低門檻由原先的50下降至40，這看似微小的數值變化，卻大幅提高儀器在辨識結構相近物質時的敏感度與正確性。另一項關鍵變革，是要求檢驗機構使用氣相層析質譜儀時，所使用的層析管柱長度不得少於30公尺，這能提升化學成分的分離能力，降低誤將同分異構物判讀為同一毒品的錯誤機率⁶。

除此之外，食藥署也嘗試強化整體檢驗工序的標準化，要求實驗室建立完整的標準作業程序，包含每一項檢驗步驟的設定參數、標準品使用、圖譜比對方式等細節，以降低人為差異帶來的判讀落差⁷。法醫所也開始協助民間實驗室辦理教育訓練，提供標準品清單與易混淆物質註記表，協助基層檢驗人員辨識高風險成分，減少缺乏經驗所造成的錯誤判讀。

目前透過食藥署的認證機制、品質評鑑與教育訓練，已逐步拉近民間與中央實驗室之間的專業落差。特別是在「毒品逐項認證」制度上，過去只需整體實驗室認證，如今每一項毒品的檢驗能力都需個別審查，提高了進入門檻，達到較高品質的要求。

（二）行政面的因應：創設異常通報系統

除了技術面的因應，下一個要處理的，則是行政層面的改革。科技日新月異、毒品推陳出新，無論如何設置檢驗技術的「網子」，終究只能降低風險，卻無法杜絕錯誤。但當出現檢驗錯誤或檢驗異常，我們是否至少能夠及早發現、提早介入呢？

儘管早在2020年底，法醫所、高醫與個案的承辦司法人員就已經知道本次檢驗異常事件的存在，但一直要到事件經媒體報導、曝光後，上級的相關行政機關才知曉此事、介入——這顯示，當發生毒品檢驗異常的系列事件時，各機關之間並沒有適當的跨機關溝通、串連、討論的管道。

為了瞭解在高醫事件之後所做的行政制度變革，以及這些變革迄今的影響，平冤協會於2024年聯絡上在當時在臺高檢處理毒品業務的趙燕利檢察官，希望能夠了解實務的運作狀況。

2024年5月，當天連日陰雨，卻恰巧在我們抵達臺高檢門口、與趙燕利檢察官碰面之際，短暫放了晴。我們跟著趙燕利的腳步，走進一間小會議室，無窗，整潔，角落放著一台多功能事務機。辦公桌上左側整齊放了幾落卷宗，以及——又是一份事先備妥的文件、圖表，以及相關的內部函文。對於本次事件的受訪者總是準備特別周全，我們已經要見怪不怪了。

趙燕利說，他是在2022年8月底，才來到臺高檢承辦毒品業務，特別是做毒品的查緝。那時候，高醫事件後續的處理其實已經大致落幕，22起再審聲請案件的救濟也已經全部完成，不過，在高醫事件之後，法務部於2022年3月，就已正式研擬、啟動了「檢驗異常事件通報機制」，以確保未來再次出現檢驗異常事件時，檢察機關與中央檢驗單位都能在第一時間就掌握相關資訊。

趙燕利翻開他手上的文件，上頭是〈檢察機關辦理毒品案件發現毒品、尿液疑似檢驗異常或誤判之內部通報程序〉與一份通報流程的圖表。根據這個內部通報程序，只要地方檢察署或司法警察機關在偵辦案件中發現檢驗報告異常，就得立即通報食藥署，由其召集中央實驗室、法醫研究所、刑事局、調查局、海巡署與憲兵部等單位召開聯合會議，評估報告異常是否涉及系統性誤差，必要時將主動要求民間機構重新送驗或暫停委託。

在高醫事件發生後，趙燕利說，這套異常事件通報機制確實有運作過，但就他所知，並非如高醫事件這樣大規模，只是出現零星個案的尿液檢測異常，後來透過這套通報程序後，很快就獲得回應，也在經過實地評測後，順利排除異常。即便通報機制啟動的頻率似乎不高，但趙燕利對於存在這樣的跨單位溝通管道，抱持著正面的態度：

因為這個機制裡頭的人各自有各自的專業，例如發生[檢驗]錯誤的時候、要去揪錯的時候，那真的都是要靠他們，我們法律人根本沒辦法去抓那個錯誤，我們不知道說那個數據有什麼問題、為什麼判讀會這樣。所以這個機制的設計就是要讓食藥署、調查局、法醫所、刑事局的這些人，因為他們有中央級的實驗室，就由他們先去做初步調查，把調查結果提供給我們做參考，我們再來看看說，若目前已經是繫屬中的司法案件，可以怎麼處理。

趙燕利說，過去因橫向協調機制不足，資訊多數停留在單位內部，使得誤判長時間未被察覺，或者因為欠缺不同的專業背景，也未必有能力抓出錯誤。由於食藥署同步也在提升各實驗室的檢驗能力與標準流程，雙軌並進，對於毒品檢驗制度應是打下了更穩固的防錯基礎⁸。

面對Eutylone這種「原先沒列管，後來才列管」的新興物質，以及因此衍生的「標準品空窗期」，趙燕利認為，就臺高檢的角度，或許也只能強化前端查緝的工作作業，儘速把在外流竄、氾濫的可疑物質送入檢驗程序，毒物認證的程序，成為列管物質⁹。但他也認為，無論查緝端怎麼預警，應該都無法縮短檢驗單位在被通知有新興列管影響精神物質後，去購置標準品、建置檢驗方法所必須等待的空窗期，既然檢驗出錯的機會是在所難免，真正重要的應該還是在「出錯」之後，能如何快速地找到錯誤，並及時回應：

只要是做檢體檢驗、做鑑定的，都可能有發生錯驗的情形。我覺得重點還是在於，要如何建立一個糾錯跟防錯的機制。

（三）主責機關明確化：未竟之業

當然，要讓檢驗制度真正穩固，單純只是強化技術要求或錯誤通報制度，似乎還不夠。儘管實驗端與法律端都各自努力，嘗試建制更完善的糾錯、除錯、防錯機制，但時至我們書寫本文的2026年，我國毒品鑑驗業務的主責機關，迄今依然不明。

早在2022年9月，監察院就在調查報告中點出，高醫誤判事件背後，法務部與衛福部食藥署對於「誰應負責監督毒品鑑驗機構」，長期存在爭議¹⁰。法務部認為，毒品檢驗業務的主責機關應該是食藥署，畢竟檢驗機構的認可、認證、管理，全都是由食藥署負責，法務部並未有相關管理規則可循。但衛福部認為，毒品檢驗的目的，是要作為刑事定罪的證據所用，且毒品鑑定機關也都是由臺高檢概括選任而來的，食藥署只是透過行政協助的方式，協助解決公部門毒品鑑驗機關量能不足的問題，這項業務應該還是由司法單位來負責才合適¹¹。

儘管行政院已要求兩部會進行協商，並優先聚焦於「質譜圖的保存期限」、「資料庫標準」、「實驗室作業流程」等具體技術標準的共同制定，但目前就主責機關的擇定，迄今仍然莫衷一是，沒有結果。

代結語

2016年8月，台灣冤獄平反協會舉辦年度論壇，邀請了來自美國德州哈里斯郡「定罪完善小組」（Conviction Integrity Unit）的檢察官英格．錢德勒（Inger Chandler）擔任該年度的主題講者，向台灣與會者介紹當年在德州哈里斯郡所發生的大規模毒品檢驗錯誤與平反事件。原來，在2014年至2016年間，德州警方路邊臨檢所使用的毒品快篩試劑出現偽陽性檢驗結果的機率極高——超過80種非管制物質會產生偽陽性檢驗結果（就連白色糖粉，都會呈現「陽性反應」），再加上員警的不當操作與判讀，依據快篩結果所為的逮捕中，約有二至三成是錯誤的¹²。由於實驗室檢驗需要時間，而大部分民眾無法承受漫長的關押與等待，往往在還沒等到實驗室鑑定報告出爐之前，就選擇認罪協商¹³，直到實驗室鑑定發現民眾身上的物品根本不是毒品時，錯誤已經造成。在得知此事後，錢德勒檢察官立刻與實驗室人員合作，全面重啟審查，並與律師合作，協助認罪協商者撤銷定罪——最後在兩年之中查出將近400起錯案，除了驗錯毒品種類、毒品重量有誤外，甚至有超過250件所檢測的物質，根本不是毒品。在全面清查、協助當事人平反之外，哈里斯郡也開始建立一套新的防錯政策，禁止檢察官在實驗室報告未出爐前，接受持有毒品罪被告的認罪協商，避免被告虛假認罪造成冤案。

距今十年前所發生的德州哈里斯郡事件，以及距今五年前所發生的高醫事件，兩起事件最終都促成也引發了大規模、高效率的平反行動，檢察官與不同專業領域的合作，展開系統性的除錯，防錯。

也許錯誤無從避免，但從每一次的錯誤中學習，勢必是減少錯誤的不二法門。

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^{1 經過監察院的再次核對，另外查出5起案件：高醫漏列1件、高雄地檢漏報2件、警察機關行政裁罰而未移送1件、受檢人屬告訴人1件。出處：監察院調查報告（111司調0031），2022年9月發布。}

^{2 同註腳1。}

^{3 同註腳1，頁8。}

^{4 詳參：中央社，〈高醫遭爆驗毒出包 喊冤非誤判：檢測項目變更〉，2021年12月14日。 （上次造訪日期：2026年6月5日）。}

^{5 這場研討會指「高醫毒品鑑定事件之檢視與展望座談會」（2022年5月28日）。本場座談會由台灣冤獄平反協會、法務部法醫研究所、國立陽明交通大學科技法律學院、民間司法改革基金會共同主辦。此處摘要自翁德怡所長當日的報告內容。感謝平冤當時的實習生劉家筠、研究員焦郁婷的紀錄、編修。}

^{6 據《毒品檢驗機構設置標準及認可管理要點》5.1.3 於質譜法相關規定如下：氣相層析質譜儀應使用區段全掃描（full scan）模式執行分析，質譜離子掃描範圍至少應從 m/z 40 開始，先進行常用資料庫 (SWDRUG、Willey 或 NIST 等或本署資訊系統分享之資料庫) 檢索，檢驗機構應依所使用之檢索軟體自行訂定合適的吻合值進行比對，檢索完後續應由資深人員查核其正確性，並再與檢驗機構內同樣儀器條件下之標準品分析結果比對質譜碎片與滯留時間。後續檢驗機構仍需建立標準品之標準圖譜，再進行標準品之鑑定比對。原則上標準圖譜 20%以上強度之離子皆應出現於檢體圖譜中，且其與標準圖譜之相對強度差異，應在 20%範圍以內。}

^{7 根據《毒品檢驗機構設置標準及認可管理要點》第貳章，檢驗機構應建立完善的品質管理系統，並以品質手冊記載各項毒品檢驗業務之標準作業程序。相關要求包含：檢驗方法之確效與驗證程序、標準品與品管檢體之管理（含來源、標示、有效期限）、檢體收件與處理流程、圖譜比對與結果確認準則、量測結果之可追溯性、檢驗異常時的風險處理措施，以及檢驗報告核發與保存規定等。此舉旨在提升操作一致性與結果可信度，並作為後續查核與風險回溯的依據。}

^{8 值得注意的是，監察院出具的調查報告中，曾表示法務部所研擬的這套異常事件通報機制，應該要會同司法院一起加入、研商（同前揭註腳1，頁11），但根據監察院2023年10月所發布的「調查報告結案情形一覽表」顯示，法務部雖已於2022年10月19日邀集司法院研商「司法院納入異常檢驗案件通報機制」事宜，但因司法院認為基於法官審判獨立，不應也無法要求承審法官必須針對檢驗異常個案通報，最後此異常事件通報機制的組成，仍未有法院的參與。參監察院司法及獄政委員會 112/10/11 至 112/10/11 調查報告結案情形一覽表（製表日期：2024年1月18日）。}

^{9 2023年時，為了能更快速地鎖定可疑物質的使用與流向，臺高檢緝毒督導小組就針對可能製成毒品的「先驅原料」，設置了「毒品先驅原料預警平台」，以利國內六大緝毒系統能夠彼此通報、串連，如果某類非列管物質遭濫用的情事增加，就能儘速提報，並視情況提報到毒審會，看看是否要增加此類物質的列管。雖然趙燕利認為這套預警系統能夠讓查緝端知道，現在市面上已經出現「我們想像不到的原料，可以被改成新興毒品」，但這套系統通報的是「化學原料」，都不是列管物質，而大多數檢驗單位本來就是只針對「已列管」的物質進行檢驗而已。}

^{10 監察院出具之調查意見指出：「法務部與食藥署對孰為毒品檢驗機構管理之主責機關有不同意見，而毒品檢驗機構管理之良窳攸關毒品鑑驗之品質，影響人民權益甚鉅，行政院允應基於上級機關指導監督所屬機關之責，研謀解決之道，俾對毒品檢驗機構為完善之管理。」同前揭註腳1，頁4。}

^{11 同前揭註腳1，頁2。}

^{12 根據當時的數據，約有33%的古柯鹼快篩逮捕有誤（拉斯維加斯），而甲基安非他命快篩逮捕則有21%有錯（佛羅里達州）。詳可參 NewYork Times (2016) How a $2 Roadside Drug Test Sends Innocent People to Jail.}

^{13 根據當時的數據，德州哈里斯郡有高達99.5%的毒品持有案件，最後選擇認罪協商，並未進入審判程序。同前註腳12。}

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